1. 膿皮症、皮黴菌症及其它感染

摘自Dermatology: Diagnosis, Problems and Therapy
John M. MacDonald, D.V.M.著
栗筱嵐．謝志昇譯

膿皮症
發生膿皮症之相關因子
　　一般來說，犬膿皮症多為繼發性。引起發病或週期性發生的原因眾多，包括：1)細菌或病原特性；2)影響動物皮膚保護機制或降低免疫力的潛在或相關因素；3)宿主本身的免疫反應能力不足或缺乏。其中，找出發病的潛在病因是治療的焦點，這是疾病診斷的考量重點。既然我們無法改變細菌本身的特性，調整宿主反應的價值也很低；因此即使某些疾病的潛在病因診斷非常困難，但這仍是目前相當值得努力的重點。

　　在美國東南方，搔癢症、過敏性皮膚炎是十分普遍的相關疾病。過敏性皮膚炎、跳蚤過敏、食物過敏及接觸性藥物過敏皆有報告；再加上毛髮長度、油膩程度、鱗屑或痂皮形成程度及動物習慣等，便會使病情更為複雜。另外，必須一併列入考慮的疾病還有：外寄生蟲感染（毛囊蟲、疥癬蟲、恙蟲及跳蚤等），內分泌疾病（甲狀腺功能不足、腎上腺皮質機能亢進或性荷爾蒙紊亂），代謝異常（角化功能不良、原發性皮脂漏皮膚炎），毛囊發育不全及免疫系統問題。犬隻發生週期性膿皮症的最主要前置因子是葡萄糖皮質素的不當使用，特別是長期投藥或使用長效劑型。若不能徹底處理潛在疾病或對症狀作正確的診斷，常會出現治療無效的結果；這種狀況最常出現在慢性或週期性膿皮症的病例身上。


細菌性膿皮症相關病變的鑑別
發病病變 病變痕跡
膿皰 “Moth eaten”型脫毛
丘疹 表皮有項圈形瘢痕
紅斑 發炎後色素沉著症


病變分佈：腋窩及鼠蹊部，四肢（特別是承受較大壓力的部位），尾巴末梢及鼻部四周。


與膿皮症病變相關的被毛變化
短毛者 長毛者
病發病變 丘疹（毛囊炎）、結節（毛囊炎/癤瘡病） 膿皰/丘疹、紅斑
後續病變 多發局部性脫毛 色素沉著之紅斑、項圈形瘢痕　　　




相關病因
膿皰形成原因 葡萄球菌、葉狀天皰瘡、角質層下膿皰性皮膚病、非化膿性嗜酸性膿皰病等。
丘疹形成原因 毛囊炎、細菌（葡萄球菌）、黴菌（皮黴菌症）、寄生蟲（毛囊蟲症）、跳蚤過敏性皮膚炎、食物過敏症、接觸性皮膚炎（過敏/刺激）、疥癬症、皮膚藥物反應（多型性紅斑）、葉狀天皰瘡、皮膚性酵母菌症（malassezia）等。




最普遍的潛在病因
搔癢性膿皮症 非搔癢性膿皮症
吸入性過敏皮膚炎、跳蚤過敏症、食物過敏症、疥癬症 毛囊蟲症、庫興氏症（Cushing’s syndrome）、角化異常（原發或繼發性）
td>甲狀腺機能不足、原發性毛囊病


　　與膿皮症復發相關的內分泌問題
　　包括有甲狀腺機能不足、醫源性葡萄糖皮質素過多症、荷爾蒙製造不平衡、動
　　情素過多等。


膿皮症的診斷程序
　　所有懷疑為細菌性膿皮症的病例，皆需做皮膚採樣以檢查是否感染外寄生蟲（如毛囊蟲）；懷疑為malassezia感染，亦需在皮膚採樣上找到酵母菌存在的證據。若有膿汁，則需小心以玻片蒐集、染色後鏡檢。如果懷疑為淺層性膿皮症，便不一定要做細菌培養；但若懷疑是深層感染則一定要做。進行細菌培養時絕對不可忽略藥物敏感性試驗，而膿汁樣本最好採自尚未破裂的膿皰或血水泡。對於感染週期性（或已具抗藥性）膿皮症之患者，採生檢做組織病理學檢查亦有其必要。


治　　　療
　　本病需同時處理潛在病因及給予全身性抗生素。選擇用來治療犬膿皮症的抗生素，其抗菌（抑菌或殺菌）範圍一定要包括金黃葡萄球菌。若病患有免疫功能不良的病史或情況，也必須給予全身性抗生素治療。絕對不可使用的抗生素包括：penicillin、ampicillin、amoxicillin、tetracycline及未與trimethoprim併用之磺胺劑類。給藥時應依照體重給予足夠的劑量，而用藥期至少需要21至30天，或是至複診前10天為止；適當的劑量也可能造成不同的藥物反應，以enrofloxacin而言，2.5 mg/kg的劑量僅能部份控制葡萄球菌性膿皮症，但若改以5 mg/kg治療則可得到相當良好的結果。動物若有化膿性肉芽腫（舔舐性皮膚炎）的症狀，則必須持續使用抗生素4到6個月以上。若動物對使用中的抗生素反應良好，則不要隨意變換抗生素的種類。特別要注意的是，動物對藥物的反應—而非細菌培養之藥物敏感性試驗結果—才是真正有意義的；另外亦需多加注意細菌抗藥性的問題。


與抗生素治療有關的問題
　　若能確實分辨與膿皮症症狀相似的非細菌性問題，細菌性膿皮症的藥物反應常是可預期的。同時存在的其他疾病常會影響抗生素的治療效果，但最有可能的是對復發率及發病間隔產生戲劇性的影響。一旦停止使用抗生素，膿皮症可能於幾天內再度復發。以往的用藥紀錄（特別是抗生素）、病程長短及治療方式皆與抗生素的治療效果有關。參考皮膚病的臨床資料，第一線藥物（如lincomycin、clindamycin、clavuanic acid及加強型的amoxicillin、sulfas等）對於治療復發的膿皮症效果相當有限。近來，即使是使用第二線藥物或強效型藥物（如cephalosporins），還是有發生週期性膿皮症的報告。如此，要找出另一種抗生素療法可說相當困難；因為cephalosporins常是在無法有效確定病原狀況下的第一選擇，若連cephalosporin亦無法有效抑制膿皮症，則剩下的藥物選擇將極為有限。目前，若使用cephalexin無效，常改用enrofloxacin，有效劑量為5 mg/kg，一天一次。


早期解決膿皮症的復發
以下的幾個問題可作為犬慢性週期性膿皮症診斷的評量因素：
1.是否給予正確的抗生素治療？
2.給藥劑量與方式是否適當？
3.是否在治療期間再度評估病況以決定停藥時間？
4.抗生素治療使用持續時間是否足夠？
5.是否需要做皮膚採樣檢查？
6.動物是否出現搔癢症狀；或在膿皮症痊癒之後仍持續出現搔癢症狀？
　　這種病例的臨床處理有幾項重點：首先，必須獲得詳細的病史及進行完整的臨床檢查，作為鑑別診斷的有效依據，並依其建立診斷計畫，逐一確定潛在病因或膿皮症的臨床症狀。其次是建立治療計畫，處理潛在或原發的疾病、或解決目前的感染問題。最後嘗試在能有效控制原發疾病的之前，降低膿皮症的復發。


當施予抗生素治療無效時，應進一步採取更詳盡確實的診斷，並努力找出潛在的病因或併發的疾病。當進行細菌培養出現多種細菌的混合菌落，建議把葡萄球菌列入治療項目，因為有些機會性病原會利用葡萄球菌創造的環境來生長。
為了要治療慢性復發的病例，常建議採取聯合療法或更進步的技術，包括：長期使用抗生素、間斷療法、次抑制性抗生素療法及免疫療法。雖然多數患犬能承受長期的抗生素治療，但對畜主來說卻是相當大的經濟壓力；此外，長期使用抗生素也常造成胃腸不適或malassezia感染的發生，這些都要考


持續性抗生素治療
　　間斷療法是一種另類的長期抗生素療法，比方：以用藥一週、停藥兩週的方式推衍進行給藥。如此可以降低膿皮症復發的可能性或適當地控制膿皮症，使其不致於出現明顯臨床症狀；enrofloxacin就是一種用於長間隔間斷療法的抗生素。另一種方法—次抑制性抗生素療法，則是採取長期進行每天不同劑量、使用頻率的抗生素療程；比如每天使用低劑量的cephalexin。　

　　與抗生素治療有關的考慮因素：
　　1.適當的診斷。
　　2.找出潛在或併發的疾病。
　　3.抗生素的選擇。
　　4.正確而適當的劑量。
　　5.用藥頻率。
　　6.療程長短。


週期性膿皮症的其他療法
　　固定清洗患犬亦是控制慢性膿皮症的方法之一；通常建議使用含chlorhexidine(註：建議使用含chlorhexidine diacetate建盈公司福德士仙波，兼具殺菌、清潔、潤絲功能)、benzoyl peroxide及ethyl lactate的洗毛精。選擇適當的洗毛精常需依賴經驗、或依動物品種、皮膚乾燥程度而定，因此有時也會建議使用保濕型的洗毛精。含強力去油膩成分（如tar）的洗毛精則頗適用於較易油膩的品種，如可卡犬。每週固定清洗患犬可有效避免或延緩膿皮症的復發。

　　在慢性膿皮症的治療上，避免使用葡萄糖皮質素是相當重要的概念；同時，建議對患有過敏症的犬隻，局部或全身使用非固醇類藥物。必需脂肪酸及抗組織胺藥物亦不可少；在某些病例，即使治療搔癢的效果並不顯著，仍建議持續給予上述藥物。

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皮黴菌症
　　皮黴菌症是由黴菌引起的傳染病，主要影響表皮的角質層及毛囊。最常引起本症的黴菌屬為Microsporum及Trichophyton；在犬及貓，Microaporum canis是引起皮黴菌的頭號原兇。雖然接觸帶有黴菌孢子的節肢動物可能導致感染，但體內正常的防禦機制常會預防感染成立。有幾項因素參與這個過程：新生或年幼動物的免疫機制常與感染的敏感度有關。刺激宿主產生免疫反應的感染過程是相當重要的。尚未出現臨床症狀的患犬，其免疫力與病原侵害性常呈現平衡狀態。若免疫機制受到抑制，則必會造成感染或其他慢性的持續性疾病；貓白血病(FeLV)、貓愛滋病(免疫不全，FIV)感染或慢性、腫瘤或持續使用類固醇治療都是造成免疫抑制的原因。

　　患病動物的臨床症狀依宿主的免疫反應強弱而定；典型病變是圓形區域性的脫毛，皮膚出現紅斑或鱗片樣。儘管所謂的錢癬可能由皮黴菌造成，但實際上大多與細菌性膿皮症有關。皮黴菌症常造成毛囊炎，且與葡萄球菌性毛囊炎及毛囊蟲症為造成短毛狗發生丘疹性皮膚炎的三大主因之一。毛囊炎又可能演變為癤瘡病而造成纖維性化膿性肉芽腫皮膚炎。瘢痕性脫毛可能是深層發炎及毛囊受損的訊號。結節性皮膚炎則可見於禿瘡癬患犬，或患有偽足菌腫瘤性皮膚炎及Majochii氏肉芽腫的貓。感染皮黴菌症的貓，其病變更為多變，且搔癢症狀比犬更嚴重，這可能是造成自體持續性重複性全身或局部感染的主因。本病症狀常與過敏性皮膚炎混淆，故常出現誤診。

　　本病的最佳診斷方法是作黴菌培養試驗；將病灶區邊緣的鱗屑或毛髮接種於培養基，約3到15天後出現陽性反應，但有些黴菌生長速度比較慢（如Trichopyton spp.）。在比較培養基顏色變化的同時，絕不可忽略菌落的型態與其他特徵。若培養時間過久，常會因腐生性黴菌的生長或菌落彼此覆蓋而造成偽陽性的結果。伍氏燈（Wood’s lamp）常用於黴菌檢查，但因可信度不高故不建議其為確診依據。對於一些皮膚病變培養為陰性，但仍強烈懷疑皮黴病例、或某些難以辨別的結節性皮膚炎病例，建議採生檢進行皮膚組織學檢查。針對無症狀的帶原者、症狀不明顯或重新進行黴菌培養評估的病例，使用MacKenzie bursh技術檢驗，常有不錯的診斷結果--使用一隻無菌的牙刷，在動物身上來回刷幾次之後輕輕壓在培養基上進行黴菌培養。


治　　　療
　　對於正在發生的感染症狀，給予全身性療法應較為有效。值得注意的是，某些成犬其週期性膿皮症的症狀可能因其他併發疾病的痊癒而消失。雖然局部療法常用於感染皮膚的輔助治療，但一般來說其效果仍較有限：因局部塗抹無法深入有感染原生長的深層毛囊，塗抹時也不易區別病灶的範圍。硫磺石灰（Lime sulfur）是比較有效的局部塗抹劑，含Miconazole nitrite的洗毛精亦可用於患犬的輔助治療。另外，絕不可忽視本病在人畜共通傳染病上的意義。

　　傳統的全身性療法是使用griseofulvin，這是一種能與角質完美結合或沈積在角質細胞中的黴菌制菌劑。其劑量依動物重量或配方而有不同（有些會加強吸收效果，而增加PEG (poly-ethelene glycol)的比例）。一般來說，小體型動物的建議劑量是每天每公斤25~50mg；迷你體型的劑量則減至5~10mg。每天可分2次給予，給藥時應與含油脂的食物共同餵食以增加吸收效果。因griseofulvin具有致畸胎性，不可用於懷孕期的母畜；其他可能發生的副作用尚有嘔吐、下痢及食慾不振。本藥若使用於FIV陽性的貓，常會發生致命的不可逆骨髓抑制反應；因此，若要讓貓使用本藥，應詳細進行FIV及FeLV檢測，並每天監視藥物反應。若能改用其他藥物，則建議更換處方。

　　Ketoconazle可考慮用於犬，但因對貓的副作用較大則不建議使用於貓。本藥為一種imidazole藥物，建議劑量是5 mg/kg、一天兩次或10 mg/kg一天一次。使用期間應避免給予制酸劑或H2阻斷劑，同時建議與肉類共同餵食以促進藥物吸收。本藥的副作用是無食慾及精神沉鬱。低劑量使用可舒緩部份症狀；但若出現全身不適應的狀況則應立即監測肝指數。本藥對部份皮黴菌症病例治療效果有限。

　　Itraconazole屬於triazole類，價格高於ketoconazole，但動物反應較佳。與griseofulvin比較，本藥所需的治療時間較短，且對動物更安全。與ketoconazole一樣，具肝毒性；高劑量時則具有致畸胎性。本藥的劑型通常為每顆100mg的膠囊，但容易分裝，因此適用於小動物治療。劑量是10mg/kg每天一次；有些報告認為降至2.5mg/kg或5.0mg/kg也一樣有效。

　　Terbinafine是最新的全身性抗黴菌藥，並且比itraconazole、ketoconazole更安全。用法是10~30 mg/kg，一天一次；治療原則與其他抗黴菌藥物相同。Terbinafine有肝毒性，若需長期使用（如6至8週以上），則需密切監控ALT與SAP值。比較常見的副作用是嘔吐、無食慾、嗜睡，但血檢值正常。Terbinafine可作為另一種全身性抗黴菌的治療選擇。(註：除口服藥物使用外，建議配合使用含chlorhexidine diacetate成分建盈公司福德士仙波作為全身清潔洗劑)

　　目前已有黴菌疫苗的商品，雖有時無法完全消除感染，但能改善皮黴菌引起的皮膚病變；同時，對減少環境病原對動物的影響也有不少幫助。

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其它感染


膿皰病
　　膿皰病由葡萄球菌引起，常見於性成熟前的年輕犬隻。此病與其他葡萄球菌性膿皮症不同之處，在於膿皰病很少繼發自其他疾病；衛生不佳、營養不良、寄生蟲症、全身性感染、及其他衰弱性疾病可能與本病有關。患犬出現於腹部無毛區的膿皰為其典型病變，通常可輕易地治療痊癒；膿皰常為大型、淺層且不涉及毛囊。一旦破裂，常會有由組織碎屑組成蜂蜜色的痂皮。

　　在臨床處理上，只需要以含抗菌成分如chlorhexidine(註：建議含chlorhexidine diacetate的建盈公司福德士仙波洗毛精)、ethyl lactate或benoyl peroxide的洗毛精進行藥浴即可。若要給予全身性抗生素治療，最好選擇第一線的藥物。


年輕犬隻淺表痂皮性葡萄球菌膿皮症
　　新生幼犬偶然可見一種病灶多分佈於四肢，偶爾呈全身性（軀幹及臉部）的痂皮性皮膚炎。在同胎小狗中常有幾隻出現此一症狀，且逐漸擴散感染。目前並未確定此病是否以接觸方式傳染；因有痂皮形成的症狀，且黴菌培養的結果的多變性，故本病需與皮黴菌症、毛囊蟲症及角化異常症作鑑別診斷。治療上常使用全身性的抗生素以解除病徵，同時輔以局部療法加以改善。


皮膚酵母菌感染症
　　Malassezia pachydermatis是一種與外耳炎關係密切的酵母菌，亦為一種伺機性病原。本病常見於極度潮濕或非乾燥型氣候地區，並被認為是多種疾病的繼發症狀：這項瞭解有助於本病的控制。使酵母菌易於增殖的環境因子包括蠟或油脂的產生、潮濕及表皮屏障的破壞，繼發於搔癢性皮膚炎（如過敏性皮膚炎）的油膩皮膚症即是最好的例子。另外，研究顯示細菌培養過程中，葡萄球菌的存在有助於Malassezia菌落的生長。諸多原發性疾病再加上動物皮毛油膩的狀態對本病的形成具有決定性的影響。

　　臨床症狀
　　皮膚性酵母菌症常被其原發性疾病或其他類似疾病的症狀所掩蓋。在患有過敏性皮膚病—特別是食因性或吸入性過敏皮膚炎—的動物身上常可發現這種酵母菌，但本病也可能與其他疾病併發，如代謝不良或內分泌失調的動物。在某些品種（如西高地白□），角化不全症便是繼發本病的原因之一。除了西高地白□，好發此病的品種尚有巴吉度犬、可卡犬、貴賓犬、瑪爾濟斯、澳洲□及喜樂蒂。
細菌性膿皮症的臨床症狀與本病十分相似，常造成誤診，因此需詳加鑑別；若病因為Malassezia，患病動物必然對抗生素治療毫無反應—這是我們必須注意的問題。

　　在臨床表現上，皮膚炎的發生可能是局部性或全身性的。本病的特徵是在以葡萄糖皮質素治療搔癢症時，使用標準抗發炎劑量往往效果不佳。其臨床症狀多與犬疥癬症及食物過敏極為相似。本病的病變具多種型態，較常發現的是皮膚紅腫並伴隨鱗屑及油膩皮膚症的發生。鱗屑常為特徵性斑塊狀，顏色由灰色到白色不等；分佈的區域為臉部、耳翼、頭部、腹部及四肢。在動物併發細菌性膿皮症時，偶爾可見丘疹性皮膚炎。

　　診斷
　　本病的診斷多仰賴自表皮取樣作細胞學檢查；若動物的皮膚十分油膩，最好是用乾燥的刮刀或小刀來蒐集病材。某些動物的病變為極乾燥的痂皮，使採樣較為困難；這時可以用棉子油軟化痂皮，以利病材的取得。另外，也可利用醋酸膠帶來黏取痂皮或鱗屑。

　　在臨床處理上，只需要以含抗菌成分如chlorhexidine、ethyl lactate或benoyl peroxide的洗毛精(註：建議含chlorhexidine diacetate成分，建盈公司福德士仙波)進行藥浴即可。